Lorena murió después que le dejaron una compresa en el vientre y tras otras negligencias en hospitales de Chiapas

El 21 de julio de 2021, Lorena de Jesús Padilla Victoria, de 20 años, tuvo a su hija, Anayanci Jhoselin, por cesárea, en el Hospital de la Mujer de San Cristóbal de las Casas, Chiapas. Siete meses después, la joven madre falleció. En un hospital privado le encontraron en el intestino una compresa. La única intervención que había tenido la mujer antes de eso fue justo la cesárea.

Por el absceso y la infección que le causó la compresa tuvieron que retirarle, en el centro médico privado, parte del colón y del yeyuno. Pese a eso su estado se agravó. La ingresaron en el Hospital de las Culturas de San Cristóbal de las Casas, donde, acusa su esposo, Hugo Sántis Hernández, le causaron daño cerebral después de un procedimiento mal hecho para colocarle un catéter y le rompieron cuatro costillas al reanimarla.

Hugo Santiz interpuso una queja, de la que Animal Político tiene copia, ante la Comisión Estatal de los Derechos Humanos, el pasado 1 de marzo, y también ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) por las presuntas negligencias cometidas con su esposa en estos dos hospitales de Chiapas, y que, asegura, la llevaron a la muerte, el 13 de febrero de 2022.

El joven está considerando también poner una denuncia ante el ministerio público, pero está en busca de acompañamiento legal: por el momento no tiene para costear los honorarios de un abogado.

Marcos Arana Cedeño, secretario técnico del Comité Promotor por una Maternidad Segura y Voluntaria en Chiapas, señala que en 2013 hubo otro caso de muerte materna por negligencia médica en el Hospital de la Mujer de San Cristóbal.

Susana Hernández, indígena tsotsil de la localidad de Cruztón, Chamula, falleció el domingo 6 de octubre de ese año. La joven de 26 años llegó el viernes al Hospital de la Mujer en trabajo de parto. Al ingresar, personal del hospital le comentó a su familia que presentaba presión arterial alta. La madrugada del día siguiente les dijeron que le habían practicado una cesárea y que todo había sido un éxito. Fue hasta las 11 de la mañana del mismo día cuando les comunicaron que Susana había fallecido por una complicación durante la cirugía.

Los médicos realizaron tres procedimientos: cesárea, extirpación de una piedra de la vesícula biliar y ligadura de trompas. Los familiares no dieron autorización para que estos se le practicaran.

El caso se judicializó, con el acompañamiento de Gire (Grupo de Información en Reproducción Elegida). El 19 de noviembre de 2014, el gobierno de Chiapas, a través de su entonces secretario de Salud, Carlos Eugenio Hernández Ruiz, se disculpó públicamente con los familiares por la muerte de Susana y se ofrecieron medidas de no repetición.

“Este hospital debió implementar medidas para que otra muerte por negligencia no volviera a ocurrir. Pensamos que las cosas iban a cambiar, pero vemos que estas medidas no se han instrumentado”, acusa Marcos Arana.

Por medio de solicitudes de acceso a la información, Gire cuestionó a las comisiones locales de derechos humanos, así como a la CNDH acerca del número de quejas presentadas por casos de muerte materna en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 1 de enero de 2020. En total se obtuvo registro de 754 quejas y 59 recomendaciones.

Sin embargo, en las respuestas recibidas se observaron deficiencias que se han detectado desde años atrás en la elaboración de otras investigaciones. Por ejemplo: las comisiones de Chihuahua, Sonora, Veracruz y Tamaulipas proporcionaron el supuesto número de recomendaciones por muerte materna, pero al revisarlas se verificó que varias de ellas en realidad correspondían a muertes neonatales o a violencia obstétrica.

Como respuesta de la CNDH a la misma solicitud, Gire obtuvo información poco precisa debido a la configuración de los filtros de búsqueda de su base de datos.

Muertes maternas, de acuerdo a información del Observatorio de Mortalidad Materna, basados en los registros de los boletines de la Dirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud, en 2021 hubo mil 063 en todo el país, mientras que en 2020 se presentaron 921 y en lo que va de 2022 se han registrado 118.

En Chiapas, hubo 54 muertes maternas en 2021 y 64 en 2020. En tanto que en 2022 se han contabilizado cuatro.

El Observatorio de Mortalidad Materna ha hecho un seguimiento durante la pandemia a la muerte materna. Su secretaria técnica, Hilda Argüello, señaló en una conferencia de prensa, que si antes esto era ya un problema de salud pública, con la emergencia sanitaria se ha retrocedido 15 años.

“Es un grave problema el que estamos enfrentando y debemos recordar que la mortalidad materna es un indicador de justicia social y de cómo funciona el sistema de salud, porque la mayoría de las muertes maternas son prevenibles”, afirmó Argüello.

También enfatizó que Chiapas ha mostrado una disminución de la mortalidad. “Pero llama la atención esta reducción en el estado cuando en el resto de país el número de muertes maternas ha crecido. Y es que quizá no están registrando los fallecimientos como deben. En el caso de Lorena se asentó en su certificado y acta de defunción que había muerto por choque séptico y absceso abdominal”.

Animal Político solicitó una entrevista a la Secretaría de Salud del Estado de Chiapas para saber qué sucedió en el caso de Lorena, pero hasta el cierre de esta edición no hubo respuesta.

Mala atención desde el principio

La mala atención para Lorena, cuenta Hugo, inició desde que empezó con la labor de parto. En el Centro de Salud de Villa Las Rosas, el municipio donde viven, y en el de Comitán, no la atendieron cuando llegó con fuertes contracciones.

En el primero le dijeron que todavía le faltaba para el parto y la hicieron dar vueltas a la clínica por días. En el segundo les dijeron que no había espacio para atenderla, estaban saturados y además no le correspondía ahí por región.

“El 21 de julio volvimos a ir al Centro de Salud de Villa Las Rosas, después de que habíamos ido varias veces y la habían regresado a la casa, y nos dicen que la iban a referir al Hospital de La Mujer de San Cristóbal de las Casas porque ella ya tenía un choque séptico”, dice Hugo Sántis.

El traslado se hizo en ambulancia. Llegaron al Hospital de la Mujer a las 6:30 de la tarde y a las 9 de la noche, Hugo firmó el consentimiento para que le practicaran una cesárea a su esposa. Parecía que todo había salido bien, con la madre y la bebé. A los tres días, las dieron de alta.

“Fuimos a sus chequeos al centro de salud y no notaron nada raro. Pero a mediados de septiembre -narra Hugo- ella empezó con molestias en el lado izquierdo del vientre, decía que sentía como algo incómodo. Le hicimos un ultrasonido en un laboratorio particular y la doctora nos dijo que eran gases o inflamación. Le mandaron medicamentos y analgésicos para los dolores”.

Las molestias se le calmaron a Lorena por unos días, pero en octubre volvieron. Su esposo la llevó al Centro de Salud de Villa las Rosas, pero le dijeron que necesitaban hacerle un ultrasonido y no tenían aparato, que la llevara a un particular.

El 22 de noviembre, Lorena y Hugo fueron al Hospital de la Mujer en San Cristóbal de Las Casas. La joven llevaba ya no solo dolor, también tenía vómito. Le dijeron en esa institución que tenía gastritis. Aunque le hicieron estudios de sangre y un ultrasonido, no detectaron ni la compresa, ni la infección que ya le estaba provocando en el intestino, asegura su esposo.

Como Lorena seguía con dolor y vómito, la pareja peregrinó por el Centro de Salud de Villa Las Rosas y el de Comitán, y por el Hospital de la Mujer. El diagnostico era que tenía gastritis, colitis o una inflamación en la vesícula biliar. Le mandaban fármacos para esos padecimientos y la regresaban a su casa.

Para el 24 de diciembre, la joven ya tenía dolores más fuertes en el vientre y seguía con el vómito. “Fuimos al Centro de Salud de Villa Las Rosas y nos dijeron que no había ningún doctor, porque era festivo. Ya no teníamos dinero ni para ir a Comitán. Nos regresamos a la casa y se siguió tomando los medicamentos que le habían recetado”, dice Hugo.

El 25 de diciembre, la familia de Lorena juntó sus ahorros y fueron por ella para llevársela a un hospital particular. En el ultrasonido que le hicieron ahí apareció un cuerpo extraño en el intestino. Les dijeron que necesitaban hacerle una cirugía para ver qué era.

“Cuando terminó el procedimiento -recuerda Hugo- el doctor salió y nos dijo que le habían encontrado una compresa y habían tenido que retirarle una parte del intestino por la infección que ya tenía”.

El secretario técnico del Comité Promotor por una Maternidad Segura y Voluntaria en Chiapas, dice que para evitar dejar compresas en el organismo de los pacientes, el personal que hace los procedimiento debe contarlas antes de terminar. “Parece que esto no se hizo en el caso de Lorena, en el Hospital de la Mujer de San Cristóbal”.

Animal Político tiene una copia del resumen clínico del hospital particular donde atendieron a la joven, en el que se señala en los hallazgos: “absceso con material de aspecto purulento que involucra colón y yeyuno, secundario a Gossypiboma (compresa)”.

Este portal también tiene un resumen clínico del Hospital de Las Culturas de San Cristóbal, donde consta que Lorena estuvo hospitalizada aquí y aunque no se hace referencia a la compresa quirúrgica ni se da un diagnóstico conciso, si hay constancia de que la joven tuvo un puerperio quirúrgico tardío, de sus problemas en la cavidad abdominal, de la alimentación parental que le suministraban y de que estuvo en cuidados intensivos.

Sin alimentación especial

A Lorena la dieron de alta del hospital privado a los cuatro días, a pesar de que estaba vomitando un líquido verde. Los médicos le dijeron a Hugo que era normal. La familia de ella tuvo que pagar una cuenta de 30 mil pesos.

Pero la joven no mejoró. Al día siguiente, el 30 de diciembre, empezó a tener dolores más fuertes en el estómago y a drenar un liquido con mal olor de un tubo que le dejaron. Ni su esposo ni su familia tenían dinero para volver a llevarla al hospital privado, así que Hugo la llevó al Centro de Salud de Villa Las Rosas. Le dijeron que ahí no podían hacer nada por ella y la trasladaron al Hospital de Las Culturas de San Cristóbal.

Lorena estuvo del 30 de diciembre al 5 de enero en una sala de observación. “Nos dijeron que necesitaba otra cirugía para limpiarle el estómago. Salió en coma de esa intervención. Estuvo cinco días en terapia intensiva. Para el 10 de enero ya estaba consiente”, narra Hugo.

Como la joven no podía ingerir alimento, le pidieron a la familia que comprara alimentación parental (por vía intravenosa) y la bomba para suministrársela, porque en el hospital no tenían. Hugo tuvo que pedir prestado a familiares, amigos y vecinos. Gastaba 3 mil pesos diarios.

Después de nueve días ya no había quién le prestara. No pudo seguir comprando la alimentación parental (Kaviven). En el hospital le dijeron que intentarían darle dieta líquida. Pero Lorena la vomitaba. Fue hasta después de unos días que toleró un poco de ese alimento. Le empezaron a dar dieta sólida, pero la toleraba muy poco. “Mi esposa se estaba desnutriendo -acusa Hugo- cada vez estaba más delgada y pálida”.

El joven habló con el director del hospital para pedirle que le ayudaran a conseguir la alimentación parental. Pasó una semana y no le dieron ninguna solución. Los familiares de Hugo fueron a pedir apoyo al DIF. Les dijeron que iban a hablar con la jurisdicción sanitaria para solicitar la dieta especial.

“El 30 de enero me avisaron del Centro de Salud Las Rosas que de allá habían mandado ya el Kaviven al Hospital de La Mujer. El 1 de febrero le fui a decir al director que me avisaron que estaban ya las bolsas para mi esposa. Me dijo que sí, pero me dio a entender que él las consiguió”, asegura Hugo.

El 2 de febrero se presentó una nueva complicación. El esposo de Lorena afirma que una doctora jaló por accidente el catéter que tenía la joven. “Me dijeron que era necesario hacer un procedimiento para colocarle otro. Entraron muchos médicos, jóvenes, y una doctora, que después salió con una bolsa con gasas llenas de sangre. Una hora después me llama un médico y me dice que pase a ver a mi esposa porque se estaba muriendo, que le estaba dando un paro cardiaco. Después un enfermero me dijo que firmara un consentimiento por si la tenían que reanimar. Sí la reanimaron, pero quedó inconsciente. Ya nunca me habló”.

Hugo narra que después de reanimarla, le volvieron a quitar el catéter. Al otro día llegaron dos médicos que se identificaron como anestesiólogos y en 20 minutos lo dejaron puesto. El joven acusa que en cinco días, entre los que se atravesó un puente, no pasó ningún médico a visitar a Lorena.

“Hasta el 8 de febrero – afirma Hugo- pasó un doctor y pidió que la bajaran a terapia intensiva, porque estaba en piso. A las 5 de la tarde de ese día, nos llama a mi mamá y a mí, el doctor Raúl Daza y nos dice que Lorena había muerto. Empezamos a llorar. De pronto, unos dos minutos después, el doctor nos dice que había fallecido, pero que habían podido revivirla. Ya en la noche me comunican que durante la reanimación se le habían fracturado cuatro costillas”.

El 13 de febrero por la tarde, Lorena falleció. Hugo se quedó sin su esposa y con una deuda de 70 mil pesos para costear los gastos de los hospitales.

Marcos Arana, del Comité Promotor por una Maternidad Segura y Voluntaria en Chiapas, dice que el Estado debe hacer un análisis profundo del caso para saber lo que ocurrió. “Que se deslinden responsabilidades, tanto de los hospitales como de las autoridades, para que esto no siga pasando. Estos hospitales, donde se atiende la gente de menores recursos, no están funcionando bien. No hay supervisión. No hay materiales. No todo el personal trabaja bien”.

Arana asegura que hasta el momento no le han entregado a Hugo Sántis el expediente médico de su esposa, en ninguno de los dos hospitales, solo resúmenes clínicos. “A él le han negado esa documentación. Le dicen que tiene que solicitarla una autoridad. Ya hemos pedido a la CNDH que lo solicite y el Observatorio de Mortalidad Materna lo pedirá a través del INAI, para conocer los detalles del caso”.